Les artisans de cette opération voulaient-ils dire qu'il s'agissait d'un corps monstrueux en voie de disparition ?

La baleine, c'est le gigantisme, c'est une masse incontrôlable.

En France, la grosse baleine engloutit aussi bien les assurances-maladie que les retraites, ou encore l'assurance-chômage et jusqu'à un passé récent les allocations familiales. De plus, des dizaines de régimes différents sont juxtaposés sans ordre, sans raison, créant de faux calculs et de fausses compensations.

Un progrès considérable est déjà de décomposer la masse. Et, pour l'instant, en dehors de l'assurance-chômage dont le sort est lié à l'analyse et à la politique du chômage, la crise de la sécurité sociale c'est, suivant les pays, tantôt la crise de l'assurance-maladie, tantôt celle des retraites, tantôt bien sûr des deux à la fois.

Les systèmes de santé, en eux-mêmes, sont fortement secoués : aux États-Unis les Républicains envisagent une refonte complète de Medicare et Medicaid, retardée par l'administration CLINTON, en Angleterre le National Health Service est complètement révisé, en France on vient de dissocier assez clairement le sort de l'assurance-maladie de celui des retraites.

Pourquoi cette remise en question ? Parce qu'un peu partout règnent les déficits, les gaspillages, et un peu partout les comportements sont viciés, les injustices et les abus flagrants. Ainsi aux États-Unis on voit le secteur public offrir une médecine de mauvaise qualité aux plus pauvres, en Angleterre les files d'attente et la médiocrité des soins ont pénalisé tout le monde. En France, l'ignorance et la tricherie ont institué les "congés de maladie".

Mais si les dépenses de santé augmentent si vite cela peut être pour deux raisons très différentes      :

- telle est la volonté des consommateurs, libres de l'organisation de leurs budgets ; la maîtrise des dépenses de santé n'a alors pas plus de sens que la "maîtrise des dépenses d'alimentation". Si on respecte le libre choix du consommateur, il ne fait aucun doute que pour quelques décennies la part consacrée à la santé ira croissant. Il n'y a pas sur-consommation, mais hausse de la consommation.

- Mais la croissance des dépenses peut aussi être due aux pressions des producteurs, ou à l'inélasticité de l'offre : ordinairement c'est ce qui se passe quand il n'y a ni liberté de choix pour le client, ni concurrence entre producteurs. C'est donc à un système de santé mal conçu que l'on peut imputer ce qu'il y a d'artificiel dans la hausse des dépenses.

A ce moment-là rien ne sert d'en appeler à la responsabilité, ou de renforcer les  contrôles, puisque c'est le système lui-même qui engendre irresponsabilité et abus.

Il est vrai que les techniques d'investigation et de thérapeutique ont évolué ; le temps n'est plus au seul stéthoscope. Toutefois, les équipements médicaux suivent la loi de tous les produits : très onéreux dans la phase d'innovation, leurs coûts diminuent fortement dès que le marché s'élargit et que la concurrence s'en mêle. Il suffit de comparer le prix d'un scanner aujourd'hui à ce qu'il était il y a vingt ans.

Aux coûts techniques peuvent s'ajouter d'autres types de coûts.

Ainsi les coûts juridiques : particulièrement lourds aux États-Unis où la responsabilité des docteurs est systématiquement mise en jeu par des lawyers chasseurs de primes.

Ou encore les coûts du personnel : ce qui est assez sensible en France pour le personnel hospitalier public frappé d'un absentéisme congénital.

Ou enfin les coûts de gestion et d'administration, imposés par une bureaucratie envahissante, par une fiscalité répressive, par une réglementation pléthorique.

Au total, nulle hausse de coûts n'est inéluctable. Si la santé coûte cher, c'est largement pour des raisons artificielles.

Ce qui ruine les systèmes de santé actuels, c'est la confusion entre ce qui relève de l'assurance et de la solidarité, ce qui relève de l'initiative publique et des relations privées.

Comme on l'a déjà noté, la vie en société suppose la coexistence de trois ordres : le politique (marqué du signe de la coercition), le marchand (fonctionnant suivant le principe de l'échange et du contrat), le communautaire (dominé par le partage et la générosité spontanés).

Dans les systèmes de santé on a tout mélangé. Et comme ce mélange n'était pas naturel, il ne pouvait être que forcé, c'est à dire politique.

Il est vrai que la politisation de la santé ne manquait ni d'arguments, ni de partisans intéressés.

L'idée qu'il existe un "service public" de la santé est bien ancrée dans les esprits, notamment en France.

"La santé n'a pas de prix".

Alors on fait de la santé un droit social, que l'on ne doit pas payer : la gratuité appelle à son tour le monopole. Comme il faut bien couvrir les coûts de ce qui est gratuit, au lieu d'avoir un prix on procède à un prélèvement obligatoire.

Ainsi naissent non seulement l'escalade des coûts, mais aussi l'irresponsabilité, la mauvaise gestion d'une production monopolisée et publique.

Il est d'ailleurs à remarquer que dans un pays comme la France ce "bien public" de la santé, à la différence des autres biens publics, ne fait l'objet d'aucun vote pour en fixer la qualité et le coût.

On ne vote pas sur la Sécurité Sociale, on ne discute pas sur la Sécurité Sociale.

Au reste, sur quelles bases discuter ? Faute d'information, faute de comparaison, on ne sait ce que coûterait la santé en théorie. Les Français ne savent même pas ce qu'ils payent pour le "service public gratuit" (en réalité 1.100 Francs par mois pour un smicard). En revanche, ils commencent à craindre les méfaits des "services publics à la française" : par certains côtés, la Sécu c'est déjà la SNCF !

Des trains en panne, ce n'est pas mortel. Une santé en panne, c'est plus dangereux.

LE MARCHÉ DE LA SANTÉ

Dans l'optique de la médecine libérale, il y a entre le patient et son client des relations personnelles et contractuelles, directes.

En réalité, un troisième personnage s'insère facilement dans le circuit : c'est l'assureur.

L'assureur a le mérite d'abaisser le coût de la santé pour l'assuré : il répartit le risque dans l'espace, en élargissant  le  nombre  des  personnes  assurées,  donc  en   diversifiant  et  diminuant  les  risques.  Il répartit

aussi le risque dans le temps, parce qu'il permet au malade de retrouver l'investissement qu'il a fait lorsqu'il était bien portant : l'assureur a organisé la capitalisation.

Mais désormais deux marchés s'articulent : celui de l'assurance-maladie d'une part, celui de la prestation de santé d'autre part.

Cette articulation peut se concevoir de plusieurs façons :

l'assureur peut se substituer à l'assuré pour contracter avec les professionnels de la santé, l'assuré peut au contraire garder la totale liberté du choix, et faire payer l'addition par l'assureur - ou se faire rembourser une somme forfaitaire.

La santé à la carte : suivant la formule retenue, le risque maladie sera géré à des coûts plus ou moins élevés, bien qu'il y ait évidemment un niveau de coûts incompressible.

Sans aucun doute, les coûts vont aller en décroissant grâce au marché, dès que la concurrence et la responsabilité entreront dans la danse.

Au lieu  de l'assuré assisté et passif, nous voici maintenant en face d'un consommateur libéré, doté d'un pouvoir de choix;

Il pourra être mieux soigné pour moins cher.

D'après ce que l'on sait, l'économie ainsi réalisée par rapport au système actuel pourrait aller du tiers (pour les faibles revenus) aux deux tiers ou davantage (pour les revenus moyens ou élevés).

Il est vrai que le recours au marché s'accompagne aussi, nécessairement, de "coûts de transaction" : gérer son budget santé, souscrire à un contrat d'assurance, mettre les prestataires en concurrence, tout cela suppose des aptitudes et des informations que n'ont pas ou ne veulent pas avoir les assurés. C'est la raison pour laquelle apparaissent très vite des intermédiaires, réducteurs de coûts de transaction, à qui les assurés peuvent donner leur confiance. Cet intermédiaire peut être l'assureur lui-même, ou l'employeur (c'est la médecine d'entreprise et les HMO aux États-Unis), ou le syndicat (qui trouverait ici une fonction nouvelle et utile), ou n'importe quelle agence.

On ne voit donc pas pourquoi tout le monde ne serait pas capable d'entrer dans le jeu  marchand.

Ceux-ci peuvent alors compter sur la logique de l'ordre politique : la société forcera tous les citoyens à alimenter un fonds de solidarité publique en fonction de leurs capacités contributives.

Ne s'agit-il pas de l'impôt que l'on appelle en France Contribution Sociale Généralisée ?

La différence est double :

- d'une part la CSG, en tentant de combler les trous de la Sécurité Sociale, devient un mode habituel de financement et subventionne tous les assurés, y compris ceux qui abusent ou qui ont largement les moyens ;

- d'autre part la CSG ne touche en rien au principe de la santé service public, et perpétue les gaspillages, alors que l'aide donnée aux plus défavorisés doit s'assortir d'une mise en responsabilité : au lieu d'entretenir un assisté, on dépanne un consommateur.

La technique du chèque santé, négociable auprès des compagnies d'assurance ou des prestataires de soins, est l'une des mieux adaptées au résultat recherché, mais d'autres formules ont pu être proposées et essayées avec succès.

En dépit de la solidarité publique forcée, il restera sans doute toujours des exclus du système de santé. Celui-ci, comme toute oeuvre humaine, ne saurait être parfait. Il y a donc un dernier recours : l'ordre communautaire.

C'est en réalité bien mieux qu'une roue de secours, en charge des seuls marginaux laissés pour compte par le marché ou l'administration. La solidarité privée peut rendre ici des services d'une efficacité et d'une qualité au moins comparables à celles des services  marchands et a fortiori des services publics;

Les associations caritatives, confessionnelles, professionnelles, les communautés locales, et enfin la communauté familiale, sont en mesure de reprendre dans ce domaine la place qu'elles avaient naguère, quand on n'avait pas de prévention à l'encontre de la "charité privée".

La logique communautaire est fondée sur le partage, mais elle n'élimine ni la gestion ni la capitalisation. Ainsi les fondations dans les pays libres font-elles plus et font-elles mieux que les administrations, voire les compagnies d'assurances. 

Le dynamisme et la multiplication de ces initiatives, de ce bénévolat, sont le signe d'une évolution en profondeur des sociétés contemporaines. Après l'ère de la centralisation et de la massification qui pouvait s'accommoder du planisme social et de la santé "publique", nous pouvons espérer entrer dans l'ère de la décentralisation, de la personnalisation des relations sociales. Faire appel aux capacités d'auto-organisation et de solidarité spontanée des individus et des communautés, c'est aller dans le sens du progrès pour tous, c'est faire de la misère et de la maladie non plus un problème politique et social mais un défi personnel et humain.