Nous avions souligné il y a quinze jours les risques qui pesaient désormais sur la liberté d’installation des médecins. Mais il y a un autre point de friction entre les médecins et les caisses d’assurance maladie, c’est la question des honoraires libres. Les conflits tarifaires entre médecins et caisses se multiplient, tandis que les coordinations médicales se développent au détriment des syndicats médicaux traditionnels.

 

La fronde concerne surtout les spécialistes, dont les tarifs sont pratiquement bloqués, en secteur 1, depuis neuf ans. Pendant ce temps, les primes d’assurance et les charges augmentent. Ces spécialistes ont donc choisi de pratiquer des dépassements d’honoraires, ce qui normalement n’est pas autorisé, car ils sont en secteur I et n’ont pas le droit de passer en secteur II à honoraires libres.

 

Mais les choses se passent très mal. Et les informations inquiétantes se multiplient. C’est ainsi qu’on apprenait que dans la Drôme et dans l’Ardèche des gynécologues et des obstétriciens avaient cessé leur activité pour protester contre le déconventionnement d’un des leurs et de deux anesthésistes pour dépassement d’honoraire. On sait que dans ce cas les malades ne sont plus remboursés que sur la base du tarif d’autorité inférieur à… un euro.

 

On découvre, dépêche après dépêche, que de très nombreux départements sont dans la même situation, même si l’on manque de vue d’ensemble. C’est ainsi par exemple qu’à Tours, le tribunal des affaires de sécurité sociale a donné raison, hélas, à la caisse d’assurance maladie dans le bras de fer qu’elle avait engagé contre 114 médecins spécialistes. Ceux-ci avaient augmenté leurs tarifs depuis deux mois, en utilisant un tampon marqué honoraires libres. Or, légalement, ce n’est pas à eux de décider. Le tribunal les a condamnés à 50 euros d’amende par feuille de soin, ce qui est évidemment dissuasif. La sanction, on le voit, est sévère pour des dépassements d’honoraires équivalents à 5, 10 ou 15 euros.

 

Quelques jours après, on apprenait qu’une quarantaine de médecins de la Loire étaient assignés par la caisse primaire d’assurance maladie, dans les mêmes conditions. Mais cette fois la caisse demande au tribunal… 500 euros par feuille de soins ! On apprend encore que la CPAM d’Orléans et celle de Châteauroux ont engagé des procédures identiques.

 

Les caisses semblent décidées à poursuivre systématiquement les médecins qui agissent ainsi quels que soient les spécialités et les lieux d’exercice. La raison invoquée est simple : « le tarif est un élément essentiel de l’égalité de l’accès au soins ». En modifiant la mention conventionné honoraires libres sur les feuilles de remboursement, les caisses reprochent aux praticiens de « créer un trouble chez l’assuré social ».

 

L’affrontement est désormais général. D’un côté une véritable fronde de la part des médecins, qui n’hésitent plus à braver les caisses pour pratiquer des honoraires libres. Les médecins n’obéissent plus aux syndicats classiques, mais à de libres coordinations. Bien entendu, les syndicats, qui veulent garder leur pouvoir, parlent de poujadisme.

D’un autre côté, les caisses qui mènent une vraie politique de répression, qui n’est pas innocente au moment où l’on réfléchit à la réforme de l’assurance-maladie. On ne nous fera pas croire que les caisses agissent sans le feu vert des pouvoirs publics. Ce débat sur la liberté tarifaire est central, tout comme celui sur la libre installation : la médecine restera-t-elle une profession libérale ? L’année 2004 devait être celle de la réforme de l’assurance-maladie. Elle risque d’être plutôt l’année ou se jouera l’avenir de la liberté de la médecine.

 

Le 1er Avril 2004