DEPENSES D’ASSURANCE MALADIE : L’EXPLOSION

Selon les données provisoires publiées par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), les dépenses de santé ont progressé deux fois plus vite que l’objectif retenu pour 2002 par le gouvernement et le Parlement.

7,5% de hausse des dépenses d’assurance maladie

En particulier, les dépenses d’assurance maladie du régime général de la Sécurité sociale ont atteint 95,06 milliards d’euros en 2002. Cela représente une hausse de 7,5% par rapport à 2001. Si l’on tient compte des autres régimes - et pas seulement du régime général- la hausse serait de 7,2% ou 7,3%. Or la loi de financement de la sécurité sociale avait fixé un objectif national de progression des dépenses d’assurance maladie (ONDAM en langage bureaucratique) de 3,8% : le résultat est donc environ du double de la prévision.

Cette progression concerne, à des degrés divers, tous les postes. C’est ainsi que les dépenses liées aux soins de ville progressent au total de 8,9% en 2002. Ce sont surtout les dépenses d’indemnités journalières qui ont explosé, progressant de 14,1%. Le taux de croissance des médicaments fléchit sensiblement par rapport aux années antérieures avec 8,9% de hausse. La progression des soins de ville en volume est un peu plus modérée que les années précédentes mais la revalorisation des tarifs médicaux pour les généralistes vient gommer ce ralentissement et au total la valeur des soins de ville progresse plus vite qu’avant.

De leur côté, les dépenses hospitalières ont enregistré une hausse de 5,5% dans le secteur public et de 7,9% dans les établissements de santé privés, tandis que l’augmentation dans les établissements médico-sociaux atteint 9,0%.

La hausse des dépenses de santé est au total supérieure à celle des années précédentes, mais la tendance à la progression se poursuit depuis des années : elle est de 6 à 7% sur les trois dernières années. Ce n’est donc pas un élément nouveau, même si la tendance s’aggrave.

« Une grande réforme de la sécurité sociale »

La classe politique s’est émue de cette situation et le ministre de la santé a même anticipé sur l’événement en annonçant dès la veille qu’il allait lancer à l’automne 2003 « une grande réforme » de la sécurité sociale et en particulier de l’assurance maladie. « Le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale s’accompagnera de la réforme de la gouvernance de l’assurance maladie » a précisé J-F MATTEI. « Je pense que le moment est venu d’une remise à plat de notre système de santé. Depuis dix ans la pente d’augmentation des dépenses de santé est à peu prés de 7%, c’est à dire trois points au-dessus de l’augmentation de notre richesse nationale » Et M.MATTEI insiste : « Je veux que les gens se sortent de l’esprit que le prix des médicaments n’a aucune importance. Je veux que les gens aient conscience que c’est leur argent. Non pas pour les culpabiliser, mais pour les responsabiliser ».

Nous pouvons aider le ministre à progresser dans sa réflexion en lui rappelant quelques vérités simples. Tout d’abord le système actuel est celui d’une étatisation de la médecine d’une part, de la sécurité sociale d’autre part.  La majorité des hôpitaux sont publics et le secteur privé n’a guère d’autonomie, en particulier en matière de tarif. Presque toutes les professions de santé ont des tarifs fixés par la sécurité sociale et imposés par elle lors de « conventions » où les professions de santé n’ont pas grand chose à dire. Les honoraires libres ne sont que l’exception et ceux qui les pratiquent sont par ailleurs pénalisés de diverses façons. Le prix des médicaments est fixé par l’Etat et nous sommes un des rares pays à ne pas pratiquer dans ce domaine la liberté des prix.

La sécurité sociale elle-même est un monopole public obligatoire. Nul ne peut y déroger. La liberté d’assurance en matière de santé est donc totalement absente en France. Et les monopoles publics ont toujours les mêmes défauts. Les usagers n’ayant pas le choix sont prisonniers du système qui ne comporte aucun élément incitatif pour proposer des formules moins coûteuses ou de meilleurs services. Au total, le système ne comporte aucun régulateur, puisqu’aucun mécanisme de marché ne fonctionne. Le seul régulateur qui est alors envisageable est celui de l’Etat lui même qui fixe ses objectifs. Mais ceux-ci ne sont pas réalisés et il faut alors recourir au rationnement des soins, aux restrictions quantitatives à l’installation dans les professions de santé et à tout un ensemble de mesures bureaucratiques pour contrôler les dépenses : le monopole public de la protection sociale et l’étatisation des professions de santé conduisent tout droit au rationnement des soins. Est-ce la grande réforme que nous promet M.MATTEI ?

La libéralisation de la santé

Que les soins de santé progressent n’est pas en soi choquant. Il est normal de vouloir mieux se soigner et l’allongement de l’espérance de vie s’accompagne tout naturellement d’une progression des dépenses de santé. Mais la question qui se pose est double : cette progression est-elle le fruit de la dérive étatique du système ou du libre choix des agents décentralisés à commencer par les malades ? Et les coûts de la santé et de l’assurance sont-ils fixés arbitrairement par le monopole public ou sont-ils le fruit d’un processus concurrentiel qui sélectionne peu à peu les meilleurs ou les moins coûteux, à qualité égale ?

Cela signifie que la seule réforme envisageable, à laquelle M. MATTEI doit immédiatement s’attaquer, c’est la libéralisation de la santé. Libéralisation de l’offre de soins (liberté d’installation des médecins et des cliniques, liberté des tarifs médicaux et des prix de journée ou des médicaments). Libéralisation de l’assurance santé. Il suffit pour cela, comme cela existe à l’étranger, d’en finir avec le monopole de la sécurité sociale en laissant chacun s’assurer auprès de l’organisme de son choix. Si le monopole était supprimé, on verrait par sûrement se débrider l’imagination sans limite des marchés : des formules d’assurance plus sûres ou fournissant de meilleurs services ou à moindre coût se multiplieraient. Mais chacun choisirait alors librement, connaissant le vrai coût de la santé et la concurrence permettrait de choisir les meilleures formules. Libres à ceux qui veulent rester à la Sécu de payer de plus en plus cher des prestations de moins en moins importantes en quantité et en qualité.

Le 28 Janvier 2003