La
bataille sur l’assurance-maladie fait rage aux Etats-Unis et constitue un des
éléments clefs des projets intérieurs du nouveau président américain. Les Français
imaginent facilement que la plupart des Américains sont sans protection sociale
et que Obama va adopter notre « merveilleuse Sécurité sociale que le monde
entier nous envie ». La réalité est un peu plus complexe, même si les positons
aux Etats-Unis sont très tranchées, au point qu’Obama
se fait traiter de socialiste par les républicains. En toute hypothèse, l’adoption
du plan, sa modification ou son échec seront un des éléments clefs du mandat d’Obama.
La plupart des Américains sont assurés
A
l’origine, la réforme du système de santé était une idée d’Hillary Clinton, lorsqu’elle
était femme de président, mais le projet était tombé à l’eau. Elle en a fait le
point central de sa campagne présidentielle. Obama paraissait
plus en retrait, même si c’était une de ses promesses, parmi d’autres. La ralliement
d’Hillary à sa candidature à la fin des primaires l’a poussé a radicaliser ses
positions dans ce domaine, et voici des semaines maintenant qu’il bataille pour
faire adopter son projet par le Congrès, étape juridiquement inévitable.
Quelle
est la situation actuelle du système d’assurance-maladie aux Etats-Unis ?
La grande majorité des Américains (60% environ) est assurée auprès d’organismes
privés. Dans la plupart des cas, c’est leur employeur qui paie tout ou partie
de leurs cotisations et donc qui en supporte le poids. La concurrence est vive
entre les organismes d’assurance, qui ont des systèmes très divers, parfois totalement
intégrés pour toute la filière de soins. Pour ces Américains là, pas de problèmes,
si ce n’est que le coût est élevé, parce que les Américains considèrent leur santé
comme importante et consacrent donc aux dépenses de santé une part élevée du PIB.
Comme partout, pour les entreprises, c’est une charge lourde et tout ce qui peut
passer par plus de concurrence et plus d’innovation ne peut que faire diminuer
le coût. Obama a commencé par recevoir laboratoires et autres organisations, pour
« négocier » mais ce n’est sans doute pas en faisant les gros yeux qu’on
fait baisser les prix.
En
dehors des assurances privées il existe un double système public. Le premier,
Medicare, concerne les personnes retraitées de plus de 65 ans, au nombre de 45
millions, soit environ 15% des Américains. C’est un système public assez classique
d’assurance-maladie qui, comme tout système public, est coûteux et le vieillissement
de la population, même moindre qu’en Europe, posera un problème financier important :
il faudra couvrir 77 millions de personnes en 2020. L’autre système public, Medicaid,
à peu près équivalent, concerne les plus pauvres, soit environ 10% des Américains
(30 millions de personnes) et il est donc totalement faux d’affirmer que les Américains
pauvres sont privés de toute couverture-maladie : c’est exactement le contraire.
Le cas des 15% sans couverture maladie
Le
débat principal porte donc sur le reste de la population, soit environ 45 millions
de personnes (15% de la population). Ceux-là, effectivement, n’ont pas d’assurance-maladie.
Ce sont ceux que Le Monde, avec son objectivité habituelle, appelle « les
exclus ». Ils constituent en fait un ensemble hétérogène. On y trouve de
jeunes cadres bien payés et en bonne santé, qui préfèrent négocier de gros salaires,
estimant leur risque de tomber malade quasi-nul, plutôt que d’avoir une assurance
et un plus faible salaire. Ils s’assureront plus tard. Il y a là un risque, mais
c’est leur choix.
Mais
on y voit aussi effectivement des personnes en difficulté, où ayant un salaire
trop élevé pour bénéficier de l’aide publique, mais trop faible pour s’assurer
eux-mêmes si leur employeur ne le fait pas ou ne les aide pas. C’est là que se
situe le nœud de la question.
En
tout état de cause, ce que les Français devraient savoir, c’est que personne,
pas même Obama, n’imagine remplacer tous ces divers systèmes et surtout le système
privé par un monopole public à la française, obligatoire et contraignant, qui,
comme on le voit chez nous, accumule les déficits et assure une protection de
plus en plus faible et coûteuse.
Assurance maladie privée ou publique ?
Le
projet Obama concerne donc essentiellement une partie des 15% sans couverture.
Pour ces Américains, le projet présidentiel consiste à créer une assurance publique,
gérée par un organisme à but non lucratif. Il ne s’agirait pas d’une obligation,
mais d’une solution parmi d’autres pour faire pression sur les assureurs privés,
et les inciter à baisser leurs prix, de manière à attirer eux-mêmes une partie
de ces 15%. Obama insiste sur le « caractère optionnel » de ce système
public. De fait, selon les études menées, seuls 5% des Américains participeraient
au système nouveau. Y a-t-il de quoi en faire un drame ? En France, un tel
système passerait pour une privatisation scandaleuse. Mais aux Etats-Unis, les
Républicains, et aussi une grande partie de la population sans appartenance politique,
ont une sainte horreur de tout ce qui est bureaucratie publique. Les adversaires
d’Obama soulignent que tout système public a tendance
à s’étendre et à occuper peu à peu tout le terrain. Voilà pourquoi Obama
se fait taxer de socialiste. Il est vrai qu’en France l’histoire de la protection
sociale a bien été marquée par la nationalisation progressive de la santé.
En
réalité le projet Obama a des implications plus larges, car il vise à ralentir
l’ensemble des dépenses de santé (2 500 milliards de dollars par an). Le
plan vise donc à éliminer « des centaines de milliards de dollars de gaspillage
et de fraude ». L’origine en serait principalement les subventions fournies
dans le cadre de Medicare aux compagnies d’assurance. En clair, Obama
voudraient que le secteur privé prenne à sa charge une part des dépenses de santé
jugées excessives. Mais les assureurs sont-ils disposés à accepter ce transfert
sans le répercuter sur les primes ? Ils auront plutôt tendance à revoir les
contrats à la hausse. Ici se met en place une police des assurances (sans jeu
de mots) : les assurances les plus chères seront frappées d’un impôt ;
cela peut-il diminuer le coût de la santé ?
Toutefois
il ne fait aucun doute que le secteur public est également dans le collimateur
de la réforme. Des économies doivent se faire sur la gestion des deux systèmes
publics, dont les coûts bureaucratiques sont élevés, mais est-il possible de diminuer
les coûts d’un système public, puisque la concurrence n’est pas là pour les inciter
à faire des gains de productivité ?
La résistance du peuple américain
Il
y a donc peu de cohérence dans ce plan tous azimuts, et il ne faut pas s’étonner
si l’opposition a été forte. On a vu de nombreuses manifestations dans les rues
et les parlementaires républicains se sont mobilisés. Au Congrès, comme certains
démocrates traînent les pieds, le projet n’avance pas. C’est qu’ici les choses
se jouent à une voix près puisque une majorité simple ne suffit pas.
Le
président a bien réussi à rallier une sénatrice républicaine à une partie de son
projet, mais seulement dans sa version « soft » (qui coûterait tout
de même en dix ans 820 milliards de dollars). Cette version ne comporte pas la
création d’une assurance maladie publique concurrente du secteur privé, alors
qu’Obama tient beaucoup à cette concurrence. De plus ce ralliement
est pour l’instant le seul alors qu’Obama espérait un
large consensus englobant plusieurs républicains.
Le
président ne renonce pas, c’est dans son tempérament : il espère signer la
loi avant la fin de la première année de son mandat. Ce sera difficile, car si
une majorité de démocrates le soutient, presque tous les républicains ne veulent
pas de cette réforme et les démocrates dits conservateurs veulent bien un élargissement,
mais pas d’assurance publique. Il faut aussi compter avec les forces vives de
la société civile et les professionnels de la santé : le projet ne fait pas
l’unanimité chez les médecins, mais la fait chez les assureurs (opposés bien sûr),
le grand public redoute la bureaucratie et a fortiori le socialisme. Le coût de
la réforme fait peur à tout le monde en cette période de récession.
Quelle
leçon tirer de cette histoire américaine? La hausse des dépenses de santé est
une tendance universelle. Elle est normale quand elle résulte du libre choix d’assurés
désirant mieux se couvrir, dans un contexte de libre concurrence. Mais elle provient
souvent d’artifices et de fausse gratuité. En allant dans la direction d’un système
public, on ne stimule pas la concurrence, on la pervertit, et on ne diminue pas
les coûts, on les augmente. Si Obama mène son projet
à terme, la boîte de Pandore des déficits et de l’irresponsabilité sera ouverte,
et en fin de compte les Américains paieront plus cher une médecine de moindre
qualité.
Jean-Yves Naudet
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