C’est fait. Depuis le 18 avril, les infirmières ont perdu leur liberté d’installation. C’est grave, non seulement pour cette profession, mais au-delà pour l’ensemble des professions libérales de santé, au moment où il est question de discussions sur le même thème avec les médecins. Or une profession libérale repose sur un certain nombre de critères, dont deux sont essentiels : la liberté des honoraires et la liberté d’installation. La liberté des honoraires, déjà chichement comptée pour les médecins (elle est limitée au secteur II), est inexistante pour les infirmières.
C’est maintenant la liberté d’installation qui est remise en cause ; on peut se demander si ce n’est pas une anticipation de ce qui atteindra les médecins ultérieurement, même si pour eux les mesures de régulation sont renvoyées à 2012. Pour les infirmières, tout est parti du débat habituel sur les déséquilibres démographiques et les déserts de santé, qui remettraient en cause l’égalité d’accès aux soins. L’accord -car il s’agit bien d’un accord, autrement dit d’une perte de liberté acceptée volontairement- a été signé il y a six mois et il est désormais en vigueur. Cet accord a été passé entre l’assurance maladie et les syndicats d’infirmiers libéraux. Cela pose le problème de leur représentativité : tous les professionnels étaient-ils d’accord ?
Bien entendu, il y a toujours dans ces affaires un plat de lentille. Celui-ci est maigre et consiste en une revalorisation des honoraires de 5,3%. Dans les zones dites sur-dotées, une infirmière ne pourra s’installer que si une autre professionnelle cesse son activité : donc plafonnement radical du nombre d’actifs dans ces régions. Comme on ne plaisante pas, il faudra apporter une preuve formelle à la caisse primaire d’assurance-maladie qu’elle remplace un départ : en clair, la solution la plus logique sera de racheter la clientèle de la collègue partante.
En sens inverse, dans les zones dites très sous-dotées, il y a désormais des mesures d’incitation à l’installation ou au maintien d’activité : par exemple l’assurance-maladie subventionnera l’équipement du cabinet dans la limite de 3000 euros par an pendant trois ans. Cela aidera par exemple à acheter un véhicule. La générosité de l’assurance maladie ne s’arrête pas là. La Sécu prendra aussi en charge une partie des cotisations d’allocations familiales. Les infirmières ont accepté, outre cette question d’installation, quelques autres contreparties, comme le fait de s’engager à favoriser la vaccination contre la grippe ou à suivre les patients atteints de maladies chroniques. Et si tout cela ne suffit pas, une évaluation aura lieu en 2011.
Tout cela peut partir d’un bon sentiment ou de préoccupations réelles. Mais à quel prix ? Quelle perte de libertés, non seulement d’installation, mais aussi d’exercice, puisqu’on commence à dire aux professionnels ce qu’ils doivent faire ; cela ne peut aller qu’en s’aggravant. Cela peut aussi partir d’une fausse analyse. Est-ce par hasard que médecins ou infirmières se sont installés ici plutôt que là ? Est-ce seulement pour aller au soleil ? Si les professionnels y gagnent leur vie, c’est sans doute qu’il y a une demande, notamment en raison d’une forte présence de personnes âgées.
Il y a surtout l’idée qu’une forte densité favorise l’explosion des dépenses. Comme si la demande s’alignait exactement sur l’offre, dans une lecture inexacte de la loi de Say. On ne fait pas boire un âne qui n’a pas soif. A moins qu’on ne reconnaisse ainsi que la demande est artificiellement amplifiée par l’apparence de gratuité ; mais le problème ne vient pas de l’excès d’offre, mais de l’illusion de gratuité. Quant à l’installation, l’assurance-maladie a-t-elle pensé qu’avec un tarif uniforme sur tout le territoire, on n’était effectivement pas sûr d’avoir l’installation optimale : la preuve, après avoir empêché le marché de fonctionner, on cherche à le singer, maladroitement.
Dans les zones dites sur-dotées, le président d’un syndicat d’infirmières se plaint d’une concurrence exacerbée, avec parfois des pratiques « qui frisent la publicité ». Le drame, en effet ! Ainsi, les syndicats préservent les libéraux de la publicité, grave atteinte à leur dignité, mais abandonnent sans regret la liberté d’installation. Bien entendu, dans les six mois qui ont séparé la signature de l’application du texte, on a noté une progression sensible du nombre d’installations, pour profiter des derniers instants de liberté… surtout dans les zones dites sur-dotées. Étonnant, non ?
Le 6 mai 2009
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